雙胞胎天使

柯滄銘婦產科 柯滄銘醫師

　　由於刺激排卵藥物和種種輔助生殖科技的應用，多胞胎的發生率比以前增加很多。胎數越高的多胞胎，懷孕期會相對縮短，新生兒的體重會越輕，種種的合併症會越多。多胞胎的流產率較高，根據Yaron et al 1999的報告，三胞胎於24週之前的流產率達25%，此外25至32週之間的早產率也比雙胞胎增加很多。此外多胞胎懷孕使得母親的身心負荷增加很多，如妊娠高血壓的發生率會顯著上升，三胞胎以上的孕婦常需要在懷孕20幾週之後即長期臥床休息或安胎。根據世界婦產科聯盟（FIGO）的統計，雙胞胎的平均懷孕周數為36.5週，三胞胎為33.5週，四胞胎為30週；就周產期的胎兒死亡率而言，雙胞胎為單胞胎的3-6倍，三胞胎則躍升為5-15倍；新生兒罹患腦性麻痺的機率，在單胞胎為0.23%，雙胞胎為1.26%，三胞胎則為4.48%。即使順利生產之後，照顧和教育多胞胎對夫妻的身心耗損和經濟負擔也相當沈重。因此多胞胎懷孕的問題並沒有結束，甚至只是另一些新問題的開始而已。

　　為了減少多胞胎懷孕所引起的種種問題，早在1980年代初期即有所謂減胎的觀念。常見的減胎途徑為經陰道與經腹部兩種，從事不孕症的專家通常利用經陰道減胎，而從事遺傳或產前診斷者則多利用經腹部減胎。筆者多年來從事羊膜穿刺，絨毛採樣和臍血抽取；所以在近千次的減胎，皆全部使用經腹部進行。

　　減胎的機時通常在10週（CRL>3.5cm）之後，此時一大部份有缺陷的胎兒已自然淘汰了，可以降低減掉正常胎兒的機會。優先減胎的對像以羊水稀少，發育較慢或同卵雙胞胎。整個過程要注意無菌操作，否則可能引起敗血性流產跟孕婦敗血症。減胎一定要在超音波的連續監視之下，以無菌操作技術將22號的長針插入胎兒之胸腔，注射0.5-2ml左右的KCl，要確定胎兒心跳停止才拔針。孕婦在休息15-20分鐘之後，要再以超音波仔細確定減胎已經完成，才讓孕婦離開。減胎之後胎兒會逐漸萎縮，但其體內的甲型胎兒蛋白會持續釋放一段相當長的期間，會引起母血甲型胎兒蛋白濃度的大幅偏高。這些孕婦如接受母血唐氏症篩檢，得到的報告一定是胎兒神經管缺損機率很高，這些假陽性的結果常引起孕婦很多不必要的恐慌，因此減胎之後不要再作含AFP的母血篩檢。

　　Evans et al於2001年總合分析歐美七大醫學中心80年代以來的3513例接受減胎的個案，得到以下的結論：

(1)減胎前的胎兒數目越高，則術後的流產率會越高。例如原來六胞胎以上者，術後的流產率為21.6%，5胞胎為15.1%，4胞胎為12.2%，3胞胎為6.1%，雙胞胎則為5.8%。

(2)減胎之後如留下3胞胎，之後的流產率為19.5%；如減為為單胞或雙胞胎則流產率為9.3%。

(3)1980年代至1998年的個案，經陰道或子宮頸減胎之後的流產率為25.4%，經腹部減胎的流產率為8.5%；1995年至1998年的個案，則分別降低為12%與5.4%。

(4)經驗的累積會降低流產率[數據如(3)]，提高33週之後才生產的比率（經腹部減胎為80.3%，而經陰道減胎為69%）。

　　Yaron Y et al在2001年發表143例三胞胎減至雙胞胎的報告：術後的流產率（<24週）為6%；對照組方面：未減胎的三胞胎為25%（3/12），未減胎的雙胞胎A組5.8%（12/207），B組6.3%（40/605）。在25-28週的早產方面，減胎組為4.9%；對照組方面分別為25%（三胞胎），7.7%（雙胞胎A組）和8.4%（雙胞胎B組）。減胎後的新生兒的平均體重為2380gm，比起三胞胎組的1636gm有顯著提高。

　　個人於幾年前統計的資料跟歐美的報告很類似：減胎組的流產為3.1%，單一胎兒死亡率為4.2%，24-28週的早產率為2.1%；而未減胎的雙胞胎對照組的流產率為2.4%，單一胎兒死亡率為2.4%，24-28週的早產率為2.4%。兩組的新生兒出生體重皆約2400gm。

　　比較國內和國外的資料，我們可以發現，國內減胎之後的流產和早產率並不比歐美所報導的高，新生兒的體重也相仿。減胎術雖然有一定的風險存在，但隨著經驗累積和技術的純熟，其風險已經降至可以接受的範圍內。但無論如何，即使未經減胎的單胞胎或雙胞胎還是有其自然的流產率，單一胎兒死亡率和極端早產率，這些都是孕婦在接受減胎之前必須了解的。

　　減胎可以延長懷孕的週數，增加新生兒的體重，當然也會降低新生兒住進加護病房的機率和住院的期間，可大幅節省醫療費用的支出。Miller等人於2000年發表這方面的報告，以美國平均減胎費用為3200美元及每次住進新生兒加護病房的費用為5萬美元為例，總共有438位孕婦接受減胎，其費用總共為140萬美元，但因此而節省下來的新生兒加護病房的開銷則高達3020萬美金。這些統計只計算到新生兒期，還沒有包括很多極低體重早產兒因為罹患腦性麻痺、智障、視障或聽障等方面的問題，而需要的長期復健或照顧費用。

　　接受人工輔助生殖科技的孕婦有相當大的一部份屬於高齡孕婦，胎兒罹患染色體異常的機率較高，另外有少部份的個案夫妻可能為某些單一基因疾病的帶因者，胎兒可能有25%或50%的機率罹病。對於這些高危險群的個案，Wapner等人早在1993年即報告了161例雙胞胎的個案，在懷孕10至12週之間接受絨毛採樣，除了0.3%的誤診率之外，其安全性與懷孕中期的羊膜穿刺相仿。接著Pergament和 De Catte在雙胞胎的絨毛採樣也得到類似的成績。1995年Brambati報告了1989至1993年之間，在減胎之前先利用絨毛採樣進行胎兒的產前診斷，總共有100位懷多胞胎的孕婦在減胎前接受絨毛採樣，結果7.2%的懷孕至少有單一胎兒的染色體異常，懷孕24週以前的流產率為7%，此流產率與同一年代減胎之後的流產率相仿；而周產期的胎兒死亡率為3.9%，胎兒的懷孕週數和出生體重跟沒有接受絨毛採樣者相同。De Catte於1998年發表32例多胞胎減胎之前的絨毛採樣，其中3例有胎兒的染色體異常，最後只有24位孕婦接受減胎，結果都沒有出現30週之前的早產（但有2例失去追蹤）， De Catte認為減胎前的絨毛採樣是可行的安全診斷方法。2000年 Eddleman發表1986至2000年共86位孕婦減胎前先接受絨毛採樣的經驗，1.8%的胎兒有染色體異常，取樣誤差造成的錯誤約為1.2%，減胎之後24週之前的流產率近2%，彼等認為減胎之前的絨毛採樣，似乎不會增加術後的流產率。2001年 Brambati又發表了198組雙胞胎和9組參胞胎在接受減胎前先進行絨毛採樣的經驗，其對照組為63組沒有接受絨毛採樣的雙胞胎。結果顯示研究組和對照組在胎兒流產率和周產期胎兒死亡率方面，都沒有差異。他認為絨毛採樣可以讓夫妻在懷孕初期即有機會選擇淘汰掉染色體異常或罹患重大單一基因疾病的胎兒；在與家屬討論減胎時，應該把產前診斷的可能性列入遺傳諮詢的一部份，尤其是如果要減為單胞胎時為然。

　　筆者近年來在這些方面也有一些經驗。基本上多胞胎減為雙胞胎之後，仍然有雙胞胎原本就有的4%流產率，相信此一流產率必然存在於所有接受絨毛採樣加上減胎的個案。當然如果原來的胎兒數目較高的話，流產率可能還會高些，換句話說大約20-25例求助於減胎的孕婦，平均有一位術後會出現流產，這是最基本的流產率，所有要減胎的夫妻都要了解清楚。另一方面，為了避免對同一胎兒進行採樣，並且辨別母體細胞的污染，可以利用人類基因體裡面的short tandem repeat（STR）點位分析，在絨毛採樣數小時之內完成比對個別絨毛的樣品與孕婦DNA 的profile，減胎後必要時可以吸取3-5ml的羊水作STR分析，作進一步確認被減掉之胎兒身份。如同一般的減胎術一樣，減胎之前的絨毛採樣一定要由很有經驗的醫師操作，才可以把術後的流產率和誤診率降至最低。